登録会員申込フォーム 送信完了 一般社団法人 健康評価施設査定機構の会員に申し込みます。 以下のフォームへ登録内容を入力し、下部の「送信内容を確認する」を押して確認画面へ移動して下さい。 以下の内容でよろしければ、「上記の内容で送信する」ボタンをクリックしてください。 変更がある場合は、「入力画面へ戻る」ボタンをクリックしてください。 1.健診施設名［必須］ フリガナ 施設名（正式名称） 2.所在地［必須］ 〒 〒 - 3.代表者名［必須］ フリガナ 氏名 職名 4.事務担当者［必須］ フリガナ 氏名 所属・職名 E-mail ※フォーム送信後、内容確認メールが上記メールアドレス宛に自動送信されます。お間違えのないようご注意ください。 5.連絡先［必須］ 電話番号 - - FAX番号 - - 6.事業業態［必須］ 7.健診種捌［必須］ ＊該当する項目にチェックをお願いします（複数回答可） 総合健診・人間ドック 特定健診・特定保健指導 特定健診のみ 特定保健指導のみ がん検診 巡回健診 その他 8.健診受診者数［必須］ 人／日 ※実施可能な受診者：規模をご入力ください。 9.所属する団体・学会 日本医師会 日本病院会 全日本病院協会 日本人間ドック学会 日本総合健診医学会 その他学会 その他 10.ホームページURL ※開設している場合はご入力ください。 11.保険者（健保連等）の契約施設ですか？ ［必須］ はい いいえ 12.調査に参加されますか？［必須］ はい いいえ 13.登録会員として本機構のＨＰに掲載紹介することを承諾しますか。［必須］ はい いいえ ※この申込書にご記入いただいた個人情報は、本機構の個人情報保護方針に基づき、安全かつ厳密に管理いたします。また、これらの個人情報は、お問い合わせの返信にのみ使用し、ご本人様の同意なく他の目的には一切使用いたしません。
